Website Bảo Việt | Login | Đăng ký | Quy tắc

BỘ TÀI CHÍNH
BẢO HIỂM BẢO VIỆT
-------------------------
QUY TẮC
BẢO HIỂM CHI PHÍ Y TẾ CHO CÁN BỘ, CÔNG CHỨC LÀM VIỆC TẠI
CÁC CƠ QUAN ĐẠI DIỆN CỦA VIỆT NAM Ở NƯỚC NGOÀI
(Ban hành kèm theo công văn số: 16476/BTC-TCĐN ngày 07/12/2007 của Bộ Tài Chính
và 3971/2010/QĐ/TGĐ-BHBV ngày 31/12/2010 của Tổng Giám đốcTổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt)

PHẦN I: CÁC ĐIỀU KIỆN CHUNG
   I. ĐỊNH NGHĨA
    1. "Bảo Việt" là Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt - Doanh nghiệp trực thuộc Bộ Tài chính, có trụ sở chính tại 35 Hai Bà Trưng, quận Hoàn Kiếm, Hà Nội.
    2. "Người được bảo hiểm" là cán bộ, công chức làm việc tại các cơ quan đại diện của Việt Nam ở nước ngoài, được hưởng chế độ sinh hoạt phí ở nước ngoài, hoặc vợ (chồng), con của những người nêu trên nếu cùng sống với họ ở nước ngoài liên tục ít nhất từ 6 tháng trở lên với điều kiện có yêu cầu bảo hiểm và được Bảo Việt chấp nhận.
    3. "Bệnh viện" là trung tâm y tế có giấy phép hoạt động khám chữa bệnh hợp pháp, có điều kiện cung cấp trang thiết bị phục vụ cho việc chẩn đoán, phẫu thuật, điều trị và dịch vụ y tế 24/24 giờ theo luật pháp của nước sở tại. Việc tiến hành điều trị phải đặt dưới sự theo dõi liên tục của một hay một số bác sỹ. Bệnh viện không bao gồm các cơ sở điều trị suối khoáng hay xông hơi, trung tâm cai nghiện rượu, ma tuý, viện điều dưỡng hay nhà dưỡng lão.
    4. "Bác sỹ điều trị hoặc bác sỹ phẫu thuật" là người được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp và đã đăng ký hành nghề điều trị hoặc phẫu thuật theo pháp luật của nước sở tại.
    5. "Điều trị nội trú" là việc Người được bảo hiểm phải nhập viện theo yêu cầu của bác sỹ và điều trị liên tục ít nhất 24 giờ trở lên trong bệnh viện (có giấy đăng ký nhập và xuất viện). Chi phí điều trị nội trú bao gồm các chi phí hợp lý liên quan đến việc điều trị, chi phí trả cho các phương tiện y tế tại bệnh viện, các dịch vụ và điều trị y tế do bác sỹ chỉ định (không bao gồm chi phí mua các bộ phận cơ thể để cấy ghép).
    6. "Điều trị ngoại trú" là việc Người được bảo hiểm điều trị y tế theo chỉ định của bác sỹ nhưng không nhập viện nội trú.
    7. "Phẫu thuật" là việc điều trị cần thiết, hợp lý theo chuyên môn y khoa bằng hình thức phẫu thuật mở hoặc nội soi, do một hoặc một số phẫu thuật viên tiến hành tại bệnh viện. Chi phí phẫu thuật bao gồm cả những chi phí xét nghiệm, x-quang trước phẫu thuật và chi phí hậu phẫu, giải phẫu bệnh phẩm.
    8. "Tai nạn" là bất kỳ sự kiện bất ngờ, không lường trước được, nằm ngoài tầm kiểm soát của Người được bảo hiểm, gây ra bởi một lực từ bên ngoài diễn ra trong thời hạn bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp làm cho Người được bảo hiểm bị thương tật thân thể hoặc chết.
    9. "Ốm đau/Bệnh tật" nghĩa là ốm đau hoặc bệnh tật bất ngờ, không đoán biết trước, đánh dấu sự bất thường về bệnh lý xuất phát từ tình trạng sức khoẻ thông thường, yêu cầu phải điều trị y tế và/hoặc phẫu thuật.
    10. "Chi phí y tế hợp lý và cần thiết" là những chi phí y tế không vượt quá mức chung cần thiết trong quá trình điều trị và cung cấp các dịch vụ y tế ở cùng khu vực cho các cá nhân có cùng giới tính, độ tuổi và cùng một mức độ bệnh tật hoặc thương tật.
    11. "Vận chuyển y tế cấp cứu" là chi phí phải trả trong trường hợp Người được bảo hiểm bị ốm đau hoặc tai nạn bất ngờ nguy hiểm đến tính mạng, phải gọi xe cấp cứu chở đến bệnh viện ngay (tương tự như gọi 911 tại Mỹ).
    12. "Điều trị tại phòng cấp cứu" là chi phí phải trả trong trường hợp Người được bảo hiểm điều trị tại phòng cấp cứu của bệnh viện ngay sau khi xảy ra tai nạn hoặc ốm đau, bệnh tật bất thường (việc điều trị kết thúc ngay trong ngày và không thuộc phạm vi lịch hẹn trước của bác sỹ).
    13. "Hỗ trợ thai sản" là những chi phí được Bảo Việt hỗ trợ cho Người được bảo hiểm khi sinh con trong nhiệm kỳ công tác. Thời điểm bắt đầu từ lúc mang thai cho đến khi kết thúc bằng việc sinh thường hay sinh mổ.
    14. "Bệnh bẩm sinh hay khuyết tật bẩm sinh" là những bệnh tật, khuyết tật đã tồn tại trong cơ thể của Người được bảo hiểm từ khi sinh ra theo kết luận của y khoa, mặc dù Người được bảo hiểm có hay không biết, đã điều trị hay chưa điều trị.
    15. "Cấy ghép bộ phận cơ thể" là việc phẫu thuật để cấy ghép tim, phổi, gan, tuyến tuỵ, thận, tuỷ xương hay bất kỳ bộ phận nào cho Người được bảo hiểm do hậu quả của một bệnh tật hoặc tai nạn.
    16. "Thuốc" có nghĩa là thuốc hay dược phẩm do bác sỹ kê đơn để điều trị một bệnh hay thương tật cụ thể (không bao gồm sữa hoặc các chất dinh dưỡng tương tự như thuốc bổ).
    17. "Khủng bố" có nghĩa là một hành động hay sự đe doạ bằng bạo lực hoặc hành động gây tổn hại đến cuộc sống của con người, tài sản vô hình hoặc hữu hình hay cơ sở hạ tầng mà có ý định hay mục đích ép buộc bất kỳ chính phủ nào hay đặt công chúng hoặc bất kỳ bộ phận công chúng nào vào trong tình trạng sợ hãi.
   II. PHẠM VI BẢO HIỂM
    1. "Phạm vi rủi ro": Rủi ro phát sinh do Người được bảo hiểm bị ốm đau/bệnh tật hoặc tai nạn phải điều trị y tế, làm phát sinh các chi phí y tế hợp lý và cần thiết, được tính kể từ lúc bắt đầu việc điều trị y tế và kết thúc dựa trên cơ sở kết luận y khoa cho thấy việc điều trị tiếp tục là không cần thiết.
    2. "Phạm vi lãnh thổ": Trong lãnh thổ của nước mà Người được bảo hiểm được cử đến làm việc tại các Cơ quan đại diện của Việt Nam theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền và/hoặc Việt Nam trong trường hợp Người được bảo hiểm có nhu cầu điều trị tại Việt Nam.
   III. THỜI HẠN BẢO HIỂM
    1. Thời hạn bảo hiểm được quy định trong Giấy chứng nhận bảo hiểm.
   IV. PHÍ BẢO HIỂM
    1. Phí bảo hiểm được quy định tại Phụ lục số 1 kèm theo Quy tắc bảo hiểm này.
   V. HOÀN PHÍ BẢO HIỂM
    1. Trường hợp một trong hai bên đề nghị chấm dứt hợp đồng bảo hiểm trước thời hạn ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm, phải thông báo cho bên kia trước 30 ngày bằng văn bản. Nếu Hợp đồng được hai bên thoả thuận huỷ bỏ, Bảo Việt sẽ hoàn trả 80% phí bảo hiểm của thời gian hiệu lực còn lại thuộc đơn bảo hiểm này với điều kiện là trước đó chưa có khiếu nại bồi thường. Đối với cán bộ công chức được mua bảo hiểm bằng ngân sách nhà nước, phí bảo hiểm sẽ được hoàn lại cho cơ quan chủ quản. Đối với cá nhân mua tự nguyện, phí bảo hiểm sẽ được hoàn trả cho cá nhân đó.
   VI. HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM
    1. Bộ Hợp đồng bảo hiểm bao gồm: Quy tắc bảo hiểm và các phụ lục đính kèm, Giấy yêu cầu bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm và bất kỳ sửa đổi bổ sung nào có xác nhận của Bảo Việt.
    2. Hợp đồng bảo hiểm chỉ bắt đầu có hiệu lực sau khi bên mua bảo hiểm đã nộp đầy đủ phí bảo hiểm đồng thời được Bảo Việt cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm.

PHẦN II: QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
   I. CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
    1. Người được bảo hiểm được chi trả các chi phí điều trị ngoại trú trong phạm vi được bảo hiểm, bao gồm:
    - Tiền khám bệnh, tiền thuốc theo đơn của bác sỹ, tiền chụp X quang và làm các xét nghiệm, chẩn đoán theo yêu cầu của bác sĩ .....
    - Dịch vụ y tế cần thiết cho việc điều trị tai nạn và các phương tiện trợ giúp cho việc điều trị.
    2. Giới hạn tối đa của quyền lợi chi phí điều trị ngoại trú: Xem trên Giấy chứng nhận bảo hiểm.
   II. CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
    1. Trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật phải điều trị nội trú, phẫu thuật: Người được bảo hiểm được thanh toán chi phí y tế thực tế hợp lý, hợp lệ với những bệnh không nằm trong điểm loại trừ quy định tại Phần III của Quy tắc bảo hiểm này.
    2. Chi phí điều trị nội trú bao gồm các chi phí hợp lý liên quan đến việc điều trị, phẫu thuật, chi phí trả cho các phương tiện y tế tại bệnh viện, các dịch vụ và điều trị y tế do bác sỹ chỉ định (không bao gồm chi phí mua các bộ phận cơ thể để cấy ghép).
    3. Giới hạn chi phí y tế nội trú: 15.000 USD/người/năm
   III. GIỚI HẠN CHI PHÍ CHO NHỮNG BỆNH ĐẶC BIỆT
    1. Điều trị răng do tai nạn:     Theo hạn mức ngoại trú hoặc nội trú
    2. Mở rộng điều trị đau răng cấp tính:     USD 300/người/năm
    3. Vận chuyển cấp cứu:     USD 1.000/người/năm
    4. Điều trị tại phòng cấp cứu:     USD 1.000/người/năm
    5. Hỗ trợ thai sản:     USD 1.000/người/nhiệm kỳ
    6. Ung thư :     USD 10.000/người/năm
    7. Sử dụng kỹ thuật cao trong tim mạch như đặt stent, đặt máy tạo nhịp, ....     USD 10.000/người/năm
    Mục 1. Điều trị răng do tai nạn được hiểu như sau: Răng của Người được bảo hiểm bị ảnh hưởng sau khi xảy ra tai nạn. Nếu Người được bảo hiểm bị nhẹ chỉ cần điều trị ngoại trú thì hạn mức sẽ được tính theo ngoại trú. Nếu Người được bảo hiểm bị nặng, phải điều trị nội trú thì hạn mức sẽ được tính theo nội trú.
    Mục 2. Mở rộng điều trị răng cấp tính được hiểu như sau: Mọi trường hợp khám và điều tri răng cấp tính không phải do nguyên nhân tai nạn Bảo Việt chỉ hỗ trợ tối đa USD 300/người/năm. Chi phí này này được trừ vào hạn mức ngoại trú trong năm.
    Mục 3. Vận chuyển y tế cấp cứu được hiểu như sau: Khi Người được bảo hiểm phải sử dụng dịch vụ Vận chuyển y tế cấp cứu (theo điểm 11 Mục I: Định nghĩa - Phần I Các điều kiện chung) thì Bảo Việt sẽ chi trả theo chứng từ thực tế hợp lý nhưng tối đa không quá USD 1.000/người/năm. Chi phí này được tính riêng, không bị trừ vào hạn mức điều trị ngoại trú hoặc nội trú trong năm.
    Mục 4. Điều trị tại phòng cấp cứu được hiểu như sau: Khi Người được bảo hiểm điều trị tại phòng cấp cứu (theo điểm 12 Mục I: Định nghĩa - Phần I Các điều kiện chung) thì Bảo Việt sẽ chi tối đa USD 1.000/người/năm. Chi phí này được tính riêng, không bị trừ vào hạn mức điều trị ngoại trú hoặc nội trú trong năm.
    Mục 5. Trước đây những chi phí liên quan tới việc sinh con bị loại trừ. Theo quy tắc này, Bảo Việt sẽ chi hỗ trợ những chi phí liên quan tới việc Người được bảo hiểm sinh con trong nhiệm kỳ công tác. Số tiền chi này chỉ áp dụng cho 1 lần sinh con trong 1 nhiệm kỳ công tác, tối đa không quá USD 1.000 và được trừ vào hạn mức điều trị nội trú trong năm.
Những chi phí thuộc điểm loại trừ 6, phần III CÁC ĐIỂM LOẠI TRỪ không thuộc phạm vi điều chỉnh của mục này.
    Mục 6,7. Điều trị ung thư, sử dụng kỹ thuật cao trong điều trị tim mạch là những điểm trước đây bị loại trừ. Theo quy tắc này, Bảo Việt sẽ chi trả tối đa USD 10.000/người/năm. Chi phí này được trừ vào hạn mức điều trị ngoại trú hoặc nội trú trong năm.
   IV. CHI PHÍ MAI TÁNG
    1. Chi phí mai táng được chi trả trong trường hợp Người được bảo hiểm bị chết do tai nạn: USD 10.000/người
    2. Chi phí mai táng được chi trả trong trường hợp Người được bảo hiểm bị chết do ốm đau/bệnh tật:
    - Mai táng hoặc hỏa táng tại nước ngoài: USD 5.000/người
    - Mai táng hoặc hỏa táng tại Việt Nam: USD 3.000/người

PHẦN III: CÁC ĐIỂM LOẠI TRỪ
    1. Bệnh bẩm sinh hoặc các khuyết tật bẩm sinh.
    2. Chi phí kiểm tra sức khoẻ khi Người được bảo hiểm chưa ở trong tình trạng bị ốm đau, thương tật cần thiết phải điều trị.
    3. Chi phí liên quan đến điều trị các tật khúc xạ như cận, viễn, loạn thị. Chi phí mua các loại kính cận, viễn, loạn đeo mắt hoặc kính áp tròng và các thiết bị trợ thính đều không thuộc phạm vi bảo hiểm của quy tắc này.
    4. Những chi phí vượt quá chi phí hợp lý và thông thường hay bất kỳ chi phí nào phát sinh liên quan đến việc chữa bệnh bằng nghỉ ngơi hay an dưỡng tại vùng suối khoáng, viện điều dưỡng, nhà điều dưỡng hoặc các cơ sở tương tự.
    5. Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, hoặc các chi phí về lắp bộ phận giả (chân, tay giả v.v...).
    6. Thực hiện các biện pháp kế hoạch hoá gia đình, phá thai do nguyên nhân tâm lý hay xã hội và hậu quả từ việc phá thai đó, điều trị vô sinh, thụ tinh nhân tạo, điều trị bất lực, hoặc thay đổi giới tính và bất kỳ hậu quả hay biến chứng nào từ những điều trị trên.
    7. Bất kỳ chi phí nào liên quan đến tai nạn hay thương tật xảy ra khi Người được bảo hiểm tham gia các môn thể thao chuyên nghiệp.
    8. Các chi phí y tế liên quan đến tai nạn hay thương tật xảy ra khi Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động loại trừ sau:
a. Lặn dưới nước có sử dụng thiết bị lặn. b. Đấm bốc. c. Leo núi (có sử dụng thiết bị trợ giúp).
d. Các hoạt động trên không (trừ đi lại bằng đường hàng không). e. Môn thể thao bay lượn. f. Săn bắn
g. Phóng lao. h. Hockey trên băng. i. Đua mô tô.
j. Nhảy dù. k. Môn bóng ngựa. l. Đua các loại.
m. Đua ngựa vượt rào. n. Lướt ván và ảo thuật. o. Các môn thể thao mùa đông.
p. Đấu vật. q. Du thuyền buồm cách xa bờ biển 5 km.
    9. Những chi phí phát sinh do hậu quả của các bệnh tâm thần hoặc rối loạn tâm thần gây ra.
    10. Những chi phí phát sinh do Người được bảo hiểm tự gây thương tích hoặc bị bệnh tật, thương tật do phạm tội, tự tử, sử dụng chất kích thích hay ma tuý, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, HIV/AIDS hoặc bất kỳ tình trạng hay bệnh tật có liên quan đến AIDS.
    11. Những chi phí y tế từ việc điều trị do chỉ định của bác sỹ không có đăng ký hành nghề theo quy định của luật pháp của nước sở tại.
    12. Các chi phí phát sinh do hậu quả của việc tham gia vào các cuộc chiến tranh, nội chiến, các hành động khủng bố hoặc các hoạt động vi phạm pháp luật.
    13. Các chi phí phát sinh do hậu quả của sự phân hạt hạt nhân hoặc nhiễm phóng xạ hạt nhân gây ra.
    14. Bất kỳ chi phí nào không được liệt kê trong quyền lợi bảo hiểm.

PHẦN IV: THỦ TỤC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM
   I. HỒ SƠ YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM
    1. Khi có yêu cầu bồi thường, Người được bảo hiểm hoặc đại diện của Người được bảo hiểm phải hoàn thiện Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm, bao gồm:
    i. Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm có xác nhận của Cơ quan đại diện (theo mẫu đính kèm Quy tắc này).
    ii. Giấy chứng nhận bảo hiểm.
    iii. Hồ sơ, Biên bản tai nạn (trong trường hợp bị tai nạn) có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền.
    iv. Hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm, hoá đơn, chứng từ y tế liên quan đến việc điều trị bệnh tật, thương tật.
    v. Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp, Giấy chứng tử và các hoá đơn, chứng từ liên quan đến việc tổ chức mai táng, hoả táng... (trong trường hợp chết).
    2. Các hóa đơn, chứng từ y tế phải có tên bác sỹ, tên người được điều trị, loại bệnh, chi tiết các mục điều trị và thời gian điều trị; Hoá đơn thu tiền của hiệu thuốc phải kê rõ tên thuốc, giá thuốc.
    3. Các hồ sơ, chứng từ, hóa đơn ... phải được Người được bảo hiểm chú thích bằng tiếng Việt và chịu trách nhiệm pháp lý về chú thích đó.
   II. THỜI HẠN VÀ THỦ TỤC YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM
    1. Thời hạn nộp Hồ sơ là 180 ngày kể từ ngày Người được bảo hiểm kết thúc quá trình điều trị và nhận được hồ sơ y tế (kết quả xét nghiệm, phim chụp, kết luận của bác sỹ về nguyên nhân, phương pháp điều trị, đơn thuốc, các hóa đơn trả tiền …). Chứng từ rách, nát, mờ, nhòe … không còn nguyên vẹn sẽ không được chấp nhận thanh toán. Hồ sơ nộp muộn sau 180 ngày vì lý do hợp lý vẫn được xem xét thanh toán với điều kiện các chứng từ không bị hỏng, bay mờ… do thời gian.
    2. Bảo Việt thực hiện việc thanh toán tại trụ sở chính của Bảo Việt, Người được bảo hiểm có trách nhiệm chuyển hồ sơ yêu cẩu trả tiền bảo hiểm (bản gốc chứng từ y tế, hóa đơn, …) về cho Bảo Việt theo địa chỉ:
Phòng Bảo hiểm Phi Hàng hải - Bảo hiểm Bảo Việt.
35 Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm, Hà Nội.
Điện thoại: (84) 43 824 9889
Fax: (84) 43 936 1569
    3. Người được bảo hiểm điền đầy đủ thông tin vào Giấy yêu cầu trả tiền (theo Mẫu đính kèm Quy tắc này) và nộp cùng với hồ sơ y tế cho Bảo Việt.
    4. Trường hợp Người được bảo hiểm chết: Bảo Việt sẽ giải quyết bồi thường và trả tiền theo quy định về thừa kế của Bộ Luật Dân sự nước CHXHCN Việt Nam.
    5. Phương thức thanh toán:
    - Tại Việt Nam: Bảo Việt sẽ chi trả bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản vào tài khoản nhận lương trong nước của Người được bảo hiểm. ngay sau khi hồ sơ được giải quyết xong.
    - Chuyển khoản ra nước ngoài: Sau khi hồ sơ được giải quyết, Bảo Việt tập hợp để chuyển tiền theo địa bàn vào ngày cuối của mỗi quý. (04 lần/năm.)
    - Chuyển tiền vào thẻ tín dụng (VISA, MASTER, AMEX....) nếu Người được bảo hiểm có yêu cầu.
    6. Mọi vấn đề liên quan đến chương trình bảo hiểm này, đề nghị liên hệ với Bảo Việt qua các hình thức sau:
Điện thoại: (84) 43 824 9889
Fax: (84) 43 936 1569
Email: phihh@baoviet.com.vn (khuyến khích việc liên hệ qua hình thức này)

PHẦN V: THỜI HẠN KHIẾU NẠI VÀ GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP
    1. Thời hạn khiếu kiện về việc trả tiền bảo hiểm là một (01) năm kể từ khi Người được bảo hiểm nhận được kết quả giải quyết bồi thường của Bảo Việt.
    2. Mọi tranh chấp có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm, nếu các bên không giải quyết được bằng thương lượng, sẽ được đưa ra giải quyết tại tòa án Việt Nam.

BỘ TÀI CHÍNH
BẢO HIỂM BẢO VIỆT
-------------------------
PHỤ LỤC SỐ 1
BIỂU PHÍ BẢO HIỂM


Đính kèm Quy tắc Bảo hiểm Cán bộ, Công chức làm việc tại
các cơ quan đại diện của Việt Nam ở nước ngoài



THỜI HẠN BẢO HIỂM PHÍ BẢO HIỂM/NGƯỜI
Đến 06 tháng USD 200
Đến 01 năm USD 400
Trên 01 năm USD 400 + USD 35/tháng


Cơ quan đại diện của Việt Nam tại ……………………………………………………………….

GIẤY YÊU CẦU
THANH TOÁN TIỀN BỒI THƯỜNG


CÁC THÔNG TIN CÁ NHÂN
Họ tên CBCC: ..................................................................................................... Năm sinh: ........................
Số giấy chứng nhận bảo hiểm: ...................... Thời hạn từ ngày ........./........./ 20...... đến …..../........../ 20…...
Cơ quan chủ quản tại Việt Nam: .....................................................................................................................

CÁC THÔNG TIN Y TẾ
Bệnh cần điều trị/ Nguyên nhân tai nạn:............................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
(Ghi rõ nguyên nhân gây bệnh và kết luận của bác sỹ)
Ngày bắt đầu điều trị: .................................. Hình thức điều trị: Ngoại trú Phẫu thuật Nội trú
Từ ngày :.................................................................... đến ngày :....................................................................
Cơ sở y tế điều trị :..........................................................................................................................................
Các chi phí y tế:
STT Hóa đơn số Ngày/tháng Nội dung(Khám bệnh, mua thuốc …) Số tiền Loại tiền
           
           
           
           
           
           
           
           

Các chứng từ y tế kèm theo: Phiếu khám bệnh Xét nghiệm Khác
Đơn thuốc Siêu âm
Hồ sơ bệnh án nếu điều trị nội trú

ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
Tiền mặt Chuyển khoản Uỷ quyền nhận tiền mặt
* Trường hợp chuyển khoản, đề nghị ghi rõ:
- Chủ tài khoản: ………………………………………......……… Số tài khoản:………………………......
- Tại Ngân hàng: …………………………….…………..……….................................................................
- Địa chỉ NH: …………………………….…………..………......................................................................
* Trường hợp ủy quyền, đề nghị ghi rõ:
- Tên người được ủy quyền:………………………………………….………… ĐT liên hệ:…………….….
- Số CMND/Hộ chiếu:…………………….……… cấp ngày ……….………………….. tại ……………..

Ngày …..... tháng ......... năm 20….

Xác nhận của Thủ trưởng cơ quan đại diện
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Người Yêu cầu